În scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS-CoV-2, pentru protejarea dumneavoastră și a personalului medical cu care interacționați în cadrul cabinetului stomatologic, vă solicităm să completați, pe propria răspundere, prezentul chestionar.

1. Sunteți bolnav de COVID-19 sau ați fost demonstrat pozitiv la testarea cu SARS-CoV2?

2. Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARSCoV-2 (COVID-19)?

3. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane infectate cu Coronavirus SARS-CoV-2 (infecție COVID-19) sau care au prezentat simptomatologia specifică unui astfel de virus?

4. Ați avut nevoie de spitalizare în ultimele 14 zile?

5. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare/carantină impusă de autorități?

6. V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități?

7. V-ați deplasat în străinătate în ultimele 14 zile? Dacă ați făcut o astfel de deplasare, precizați în ce zonă.

8. Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos?

9. Care sunt bolile de care suferiți? (Ex: Nu sufar de nicio boală, boli respiratorii cronice, boli cardiace, diabet (dializă), insuficiență renală, obezitate, etc.)

Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare.